精华回顾 ｜ 「液态栓塞大咖谈」线上直播第一期——聚焦AVM／DAVF介入栓塞疗法_动静脉
原标题：精华回顾 | 「液态栓塞大咖谈」线上直播第一期——聚焦AVM/DAVF介入栓塞疗法
8月24日，美敦力“ 深入渗透，从容栓塞-液态栓塞大咖谈”线上专题会顺利召开。本次专题会邀请了两位重量级嘉宾——来自南京大学医学院附属鼓楼医院的 张庆荣教授以及来自江苏省人民医院的 路华教授。二位教授在神经介入领域，尤其在脑血管畸形（Cerebral arteriovenous malformation，CAVM）以及硬脑膜动静脉瘘（Dural arteriovenous fistula，DAVF）介入栓塞治疗方面有着非常丰富的经验。通过本次线上专题会，二位教授对CAVM以及DAVF介入栓塞治疗的治疗理念和经验进行了分享。3590人次观众在线参与了本次专题会，在两位教授的分享、讨论和答疑中收获良多。
精华回顾
01
脑动静脉畸形介入治疗的思考
南京大学医学院附属鼓楼医院 张庆荣教授首先对目前文献中报道的CAVM治疗困境进行了概述： 单一介入栓塞完全闭塞率较低，非治愈性的栓塞可能使患者无法从中获益，对于高级别CAVM治疗适应症存在部分争议。随后，张庆荣教授结合具体病例分享了团队对于CAVM介入栓塞的治疗理念和治疗经验，并将其中的要点总结如下： 需要对CAVM构筑有充分的认识，包括基本病理类型、供血动脉与畸形关系、引流静脉构型、血流动力学单元等。只有对CAVM构筑有了充分的认识之后，才能为治疗方案的确立打下良好的基础，从而保证治疗的安全性。 CAVM治疗的入路主要包括静脉途径和动脉途径，具体入路的选择需要结合对CAVM构筑的认识。静脉途径治愈性栓塞概率更高，但是操作往往复杂困难，也存在较大风险，尤其需要注重病人的选择。 需要对CAVM的治疗策略有一个充分的规划，明确栓塞治疗的目的，如果考虑治愈性栓塞，头端可解脱微导管、高压锅技术、双导管技术等材料和技术的使用可以提高治愈性栓塞的成功率。如果考虑为进一步的手术进行辅助栓塞，脑膜血管及供血动脉需要充分栓塞，而畸形团内过度的栓塞则可能为手术带来不便。 对于部分复杂CAVM，多次分期栓塞、栓塞减流改善患者症状、靶向性栓塞降低出血风险等也是可供选择的策略。 CAVM的介入治疗仍然困难重重，需要根据CAVM具体情况进行决策并制定个体化的治疗方案，对于CAVM患者需要多一份理解、多一份责任、多一份思考。
02
硬脑膜动静脉瘘的治疗
江苏省人民医院 路华教授首先对DAVF的发病机制、病理生理、临床表现、引流、分型、治疗手段进行了概述。随后，针对DAVF介入栓塞常用的ONYX ™ 液态栓塞系统，路华教授指出其显著提高了DAVF的栓塞效果，因为其具有非粘附性可以允许长时间的注射。同时，路华教授也分享了ONYX ™ 液态栓塞系统使用中的一些注意事项：微导管及注射器需要适配DMSO、使用前充分摇匀等。接着，路华教授结合具体病例分享了团队对于DAVF介入栓塞的治疗理念和治疗经验，并将其中的要点总结如下： 血管内治疗是DAVF的主要治疗手段，治疗时需要对DAVF的供血动脉瘤模式、瘘口部位、引流静脉途径及方向有一个充分的了解。 DAVF治疗路径包括经动脉途径和经静脉途径，治疗路径选择时需要做到个体化，需要根据DAVF的位置和解剖特点决定治疗路径。 经动脉途径治疗DAVF具有方便常用、可以保护功能静脉的优点，尤其适合有皮层静脉逆流的DAVF，但是也需要注意危险吻合、返流以及诱发三叉神经心脏反射等问题。 经静脉途径更加适合供血动脉细小迂曲、动脉供血存在危险吻合、营养颅神经的动脉供血、海绵窦区以及颈内动脉/椎动脉分支直接供血的DAVF。同时，静脉入路不适合存在功能性引流静脉以及孤立静脉窦的病变。另外，静脉入路也存在一些技术和通路的并发症，对于薄弱的静脉可能会造成损伤。
在线答疑摘录
问题1：CAVM介入治疗中有哪些重要的注意事项？
第一，需要对CAVM的影像学的构筑，同时更希望对血流动力学的构筑有一个充分的了解，从而为诊疗方案的制定打下良好的基础。
第二，需要对CAVM的治疗策略有一个充分的规划，明确栓塞治疗的目的，是考虑治愈性栓塞，还是为进一步的手术、放疗进行辅助栓塞，需要具体情况具体分析，为病人制定个体化的治疗方案。
张庆荣教授
问题2：请问张教授，前面您讲课时提到了使用Apollo这个产品具有优势。请问在打ONYX ™ 液态栓塞系统时，对于漂浮微导管您是如何选择的？Apollo是头端可解脱的，容易操作么？操作时需要多大拉力？
早期因为没有头端可解脱的微导管，既希望ONYX ™ 液态栓塞系统可以向远端有很好的弥散，又不希望ONYX ™ 液态栓塞系统向近端返流，因为有时不可避免地返流则会导致拔管困难问题。对于部分拔管困难的患者，既往可能会选择留置微导管，此种情况部分微导管可以自行解脱，也有部分微导管导致了一些相关的并发症，而漂浮微导管的出现则很好的解决了拔管困难的问题。
漂浮微导管的选择主要基于两个方面的考虑，一是对于血管情况的预估，如果血管走行迂曲且纤细，漂浮微导管的使用则具有明显优势；二是对于拔管困难情况的预估，如果考虑可能存在拔管困难，可以使用漂浮微导管。
根据单中心经验，目前Apollo产品在临床使用时没有出现过拔管困难的问题，但让Apollo产品在使用时也有一些注意事项：1、ONYX ™ 液态栓塞系统的返流不要超过Apollo导管的可解脱点；2、头端需要保持足够的拉力。拉断一根亚洲人头发所需要的力大约是270g，而Apollo微导管的解脱力，只有其九分之一。
张庆荣教授
问题3：可否进一步分享一下关于球囊辅助CAVM/DAVF栓塞的经验，以及这样操作的好处？
在条件允许且球囊到位良好的情况下，球囊的使用相当于使用了压力锅技术，可以让ONYX ™ 液态栓塞系统更好地向前弥散，当然需要注意的是，更好的弥散也容易使ONYX ™ 液态栓塞系统进入动脉危险吻合或静脉中，必要时需要采取保护措施。因为球囊较粗，对于部分颅内远端血管供血的CAVM，球囊很难到位，实际临床中球囊更多的用于颈外动脉等较粗的血管。
目前球囊的使用存在一定的局限性，因为球囊较粗，很难用于部分远端血管，期待更小更合适的球囊出现，为CAVM/DAVF栓塞进行助力。
路华教授
问题4：在硬脑膜动静脉瘘栓塞时，也有部分选择使用弹簧圈进行栓塞，您认为弹簧圈和液态栓塞剂的适应症和优劣势分别是什么？
相比较而言，弹簧圈具有更好的精准性和可控性，对于明确瘘口或者有窦前静脉的病变，使用弹簧圈进行填塞，将会有很好的治疗效果；但是对于瘘口较大的病变，单纯使用弹簧圈费用较高。
根据单中心经验，弹簧圈更多的用于DAVF栓塞的辅助，动脉入路通过弹簧圈的辅助让ONYX ™ 液态栓塞系统在瘘口更好的集聚；另外，在静脉入路中通过弹簧圈的辅助，可以有效防止ONYX ™ 液态栓塞系统的逆流。
路华教授
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